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醫學女博士,公共衛生碩士,最底層住院醫,醫療相關話題都感興趣

最近國內醫生集團的動靜很大,給中國醫生沉悶的職業發展路徑添了一點點新意。反觀醫生集團模式非常成熟的美國,近幾年來卻有一些新動向:由于私人診所的運行開支在不斷上升,不少私人診所的業務逐漸被大醫院收購,一大批原來自由執業的醫生開始返回醫院,變身雇員。

 

根據美國醫院協會的調查,與2001年相比,美國2011年直接受雇于醫院的醫生數量增加了30%~40%。2012年,美國醫師協會特別進行了一項針對全職醫生(每周工作20小時以上)的基線統計,調查顯示超過半數的全職醫生直接或間接受雇于醫院。而在2007/2008的調查中,僅有不到20%的醫生受雇于醫院。隨著美國奧巴馬醫改的推進,這個趨勢近年來更加明顯。2012年,醫院的并購案例是2005年~2007年的一倍。并且,這樣的轉變并不局限在社區診所,專科醫生、康復師等也包括在內。

 

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美國媒體也很能造概念,他們把醫院收購私人診所及社區醫療服務的趨勢稱為“大醫療”(big medicine)。至于造成這種趨勢的具體原因,我們總結了一下大概有五點:

 

第一,美國醫生獨立行醫的法律成本越來越高。美國人其實不像我們想象的那么五講四美特可愛,同時也比中國人矯情多了,但不同的是,他們習慣使用法律武器。如果一個醫生攤上一兩個曠日持久的案子,基本上頭就跟宇宙一樣大了,而且為此要花費很多精力和財力。所以更嚴格的法律和越來越多的醫療訴訟使醫生個體行醫的法律成本也逐年上升。

 

第二、和醫保對接的成本逐年增長。與眾多單一保險體系為主的國家(如中國、加拿大等)不同,美國有幾千家商業保險公司,每家保險公司的計價方式、報銷額度都不同,而越大的醫院對保險公司的議價能力越高。復雜的保險報銷體系使醫生不得不加雇行政員工來填寫報銷單及計算費用,而行政員工的工資、福利及醫療保險都在逐年增長。

 

第三、美國總統奧巴馬的醫改方案強制全部醫院、診所都使用電子病歷系統,昂貴的維護費用(約為25,000美元/年)顯著增加了傳統社區診所的經濟負擔。

 

第四、美國針對老年人的醫療保險Medicare為了鼓勵社區診所-醫院一體化服務,而為一體化服務的醫院給予更高的報銷比例,而給診所的報銷額度相對降低。

 

最后,美國醫改的方向是更加注重基本醫療,給獨立開業的專科醫生的報銷額度大幅降低,因而與醫院簽約后,醫生的總體收入會上升。為了降低運營成本、提高收入、減少煩心的行政,醫生們不得不與大醫院簽約。

 

面對這個趨勢,各方的感受和意見不一。對于很多多年獨立開業的醫生來說,回到醫院似乎意味著失去某種自由,多多少少有些傷感;而對于那些被各種行政瑣事嚴重困擾的醫生來說,回到醫院可能是一種解脫。他們因此有了正常的上下班時間、穩定的工資、高效的工作與職業安全感,也不需要費神與保險公司議價、與病人計費和催費、負擔越來越昂貴的行政員工保險,同時醫院也會與醫生共享昂貴的電子病歷系統。特別是那些背著巨額助學貸款的年輕醫生,更是紛紛選擇在醫院工作,而非自己開業。

 

獲得更多的醫生資源后,醫院方面也獲益多多:首先,通過購買社區醫院、復健中心等基礎醫療機構可以使醫院成為當地最全科、最強勢的醫療體系,提升了居民的信任力和與各個保險公司的議價能力;其次,收購私人診所可以從醫生手中得到更加穩定的病人群體;最后,社區診所-醫院的一體化醫療體系更符合美國醫保從“按服務數量付費”到“按醫療質量付費”的轉變趨勢,從而能得到更高額度的政府補貼。

 

但輿論有更多的擔心。奧巴馬政府本想竭力控制醫療費用,頻繁的醫院兼并并非奧巴馬的本意,但這導致了大醫療集團在各州瘋狂的收購,覆蓋了整個地區的醫院,幾乎獲得了定價的權力,這反而使得單次醫療費用和總費用的上升。醫生們同時認為在大醫療系統里很難維系以往親密和諧的醫患關系:病人每次就診看到的醫生都不同,醫生們并不完全了解病人情況,這很難為病人提供一體化的醫療服務;同時,由于醫院平均住院天數等是代表醫療質量的硬性要求,大醫院中

完善的醫療團隊非但沒有真正提高醫療質量,反而盡力讓病人盡早出院。另外,美國目前社區-醫院的付費模式是保險公司提前按人數付費給醫院,醫生享受固定工資,并沒有激勵更快、更高質量服務病人的措施,這會使平均等待就醫時間增長。

 

美國的私人診所并沒有走向滅亡,與大型醫療集團的合作也只是根據美國醫療體制改革相應產生的變化。只是,那些已經離開和堅守在私立診所的醫生們表現出的強烈的相似的愿望聽起來非常耳熟:回歸醫療本身,不要再浪費時間處理保險和醫療糾紛。

 

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